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长护险①长三角试点城市评估机制存在的问题及对策

发布时间:2022-08-11 10:53:21 | 来源:leyu乐鱼体育全站app 作者:乐鱼体育平台进入

  总的来看,中国长三角地区城市的长护险制度探索起步相对较早,且取得了一定的成效。其中,失能-照护等级评估制度(以下简称“评估制度”)作为长护险制度实施的入口,是对申请长护险待遇的参保人按照标准进行失能程度及照护等级评估。评估制度设计不仅事关后续护理工作落实的精确度与实际效用,且对长护基金及财政资金的支出产生了深远影响,是未来中国长护险制度推广与改革的重要抓手,意义重大。

  本文结合中国各省、市、区长护险试点工作推行状况,选取了长三角地区10个长护险试点城市(其中包括5个首批试点城市和5个自行试点城市)作为研究对象。文章旨在发现长三角地区长护险评估制度存在的问题,为长三角地区长护险评估制度的进一步完善提供有价值的对策建议。

  各试点城市长护险及其评估制度的建立,往往与当地的人口老龄化水平及相关政策进程有着密切的联系。目前,中国长三角地区的老龄化程度要远高于全国平均水平,不少城市已步入深度老龄化,其中上海以518.12万的老龄人口基数、35.20%的老龄人口占比位居全国老龄化城市首位,南通、无锡、嘉兴等市紧随其后。在长三角地区10个长护险试点城市中,有8个城市老龄化水平在25%以上(其中包括老龄化水平30%以上的城市2个),面对庞大的老年群体需求,长护险率先在长三角地区落地生根并形成规模具有其发展必然性。

  1、评估主体具体又可分为政府方评估主体(如社保经办机构、劳动能力鉴定委员会、失能等级评定委员会、资格评定委员会等)和非政府方评估主体(如商保承办机构、第三方专业评估机构和护理服务机构等)两种类型。通过对10个试点城市的梳理,可以发现其评估主体两种类型兼有,只是政府介入程度存在一定差异。其中,上海、无锡和温州三市的政府介入程度较低,非政府方在评估过程中具有较高的自主性和独立性。以上海为例,政府方主要发挥着评估操作规范、评估任务委派及评估质量监管三项职能,而评估业务执行、评估结果审核及评估结论出具均由非政府方的评估机构完成,且复核评估环节工作同样由政府方委派第三方评估机构来完成。

  2、评估客体。长三角地区的10个试点城市均设置了不同的限制性条件来划定评估对象范围。一是年龄限制,目前仅有上海明确对评估客体有60周岁的年龄限制,而其他各试点城市几乎均为高龄长护险参保人。二是区域限制,目前南通、宁波、安庆、常州、扬州和温州六市仍处于区域试点阶段,因而存在着一定的区域限制,而其他四市则实现了市内各区的全覆盖目标。三是医保关联限制,目前10个试点城市均存在医保关联限制,即限定评估客体需为基本医疗保险参保人员,其中,宁波、安庆、扬州和温州四市还明确规定评估客体必须为职工医保参保人员。四是治疗期限制,除上海、无锡和扬州三市外,其余各试点城市均要求评估客体在评估前应先接受一段时间的治疗,治疗周期通常为6个月。五是再次申请限制,除上海、宁波、嘉兴和温州四市外,其余试点城市均对再次申请评估的时间作了限制,通常为距上次评定结论作出之日起满6个月;除此之外,各试点城市还有一些差异化的其他限制,如上海要求评估客体中参加本市职工医保的人员还需要按照规定办理申领基本养老金手续,常州市武进区要求评估客体在申请时点前应已连续参加武进区基本医疗保险2年及以上(表2)。

  总的来看,中国长护险制度建构还处于探索阶段,在护理需求认定和等级评定方面尚未形成统一的评估工具。通过对10个试点城市评估工具的对比梳理可以发现,各试点城市的评估工具及其标准不尽相同:南通、宁波和安庆三市使用的是第一代评估工具,初代工具多采用单一性指标进行测量与评估,多选用的是《日常生活活动能力(Barthel指数)评定量表》;其他7个试点城市则均是在整合多套标准的基础上进行调适而研发出第二代工具,二代工具均采用复合性指标,即从基本生活活动能力、感知能力、认知能力、疾病轻重等多维度进行评估,不同试点城市各具特色。例如,扬州市采用了由中国社会保障学会颁布的《失能等级评估标准(ICF-A-CN)量表》作为该市的评估工具。

  在评估等级上,目前仅有上海、无锡和常州三市有明确的划分,其中无锡采用6级制,常州采用7级制,而上海则采用近似8级制,即正常(0级)、照护1~6级和建议医疗机构就诊。其余7个试点城市则普遍根据评估得分来确定失能程度,大致包括正常、轻度失能、中度失能和重度失能4个程度。其中南通将失智人员从失能人员中剥离,又划分出正常与认知功能障碍(轻度、中度、重度),而宁波与安庆两市在划分过程中仅以40分为界限来认定重度失能人员,相较其他城市而言,评估等级划分明显缺乏精度。在享受范围上,10个试点城市均涵盖了重度失能人员,上海、苏州、南通、无锡四市还涵盖中度失能人员。其中,上海是唯一享受范围涵盖轻度失能(2级)人员的城市,南通则是唯一享受范围涵盖失智(重度失智)人员的城市。

  评估程序直接影响着评估结果是否客观公正以及评估工作能否常态化运作,目前长三角地区的10个试点城市均对其评估程序作出明确规定,主要包括初评与复评两个环节。

  初评环节的要件包括:申请渠道、评估方式、评估团队规模、评估人员资质、评估费用来源及评估公示6个方面。

  申请渠道。根据各试点城市信息化水平建设差异,分为线下网点和线个试点城市均设有线下网点,如上海的参保者需向就近的社区事务受理服务中心或分中心提出评估申请。苏州、无锡、扬州和温州四市开设了线上平台,参保人自主选择评估申请渠道,如苏州的参保者既可向参保关系所在地商保机构受理窗口提出评估申请,也可通过该市“长护险信息管理系统平台”提出评估申请。

  评估方式。分为线下评估(包括上门评估、护理机构现场评估等)和线上评估两种方式。目前的10个试点城市均实行线下评估,线上评估仅在嘉兴试点初期进行过短暂探索,然而受制于技术等多方限制并未得到推行。

  评估人员资质。10个试点城市均从工作经历、专业资格、技术职称等方面作出了要求并设定相关限制,上海、宁波两市将多项条件进行整合从而将评估人员资质划分为A、B两类。

  评估费用来源。可大致划分为自负、基金支付及财政补助3种主要渠道,在10个试点城市中,基金支付是评估费用的主要来源,上海实行的是自负(20%)与基金支付(80%)相结合的形式,而苏州、嘉兴两市则主要由财政提供补助。

  复评环节中的要件包括了复评条件、复评费用来源及公示情况3个方面。其中苏州、无锡、常州、扬州和温州五市的复评申请门槛较低;复评费用来源上,同初评一样可划分为3种渠道,但与之不同的是,上海、苏州、无锡和常州四市实际费用来源与两次评估结果是否一致相挂钩的,因而需视情况而定。复评与初评有着较大的差异,各试点城市普遍不再对复评结论进行公示。此外,各试点城市在复评率上也表现出阶段性变化,以上海为例,该市评估等级偏重医学、划分较细且待遇区分度较低,故早期复评率较高。然而随着服务项目及补贴的等级调适,目前上海复评率持续下降,群众接受度得到显著提升。

  具体实践中还会涉及到其他类型的评估程序,主要包括终核评估、期末评估与状态评估三类。各试点城市在评估类型设置上存在着差异,其中上海的评估类型设置考虑到多种现实情况,最为全面。此外,由于其他类型的评估程序与初评或复评环节存在较多相似之处,此处不再展开,详见表4:

  通过对长三角地区10个长护险试点城市评估制度的比较与分析,不难发现各试点城市评估工作背后还存在一些评估制度问题,集中表现在3个方面:

  评估政策是评估制度运作的坚实保障,尽管目前各试点城市均已出台了长护险制度实施指导意见及实施细则,但其中部分城市在评估政策制定、推进与更迭环节上则相对滞后,故表现出较大的差异性。上海、苏州两市在长护险评估工作上处于领先的位置,政策规章相对健全且近年来仍在不断地更新修订;然而,南通、安庆两市仍未出台(或未公示)专项评估工作管理办法,基层评估工作的自由度较高。此外,常州市则受限于区域试点范围,因而在评估政策上也表现出推进滞缓、覆盖面窄的问题。评估政策的泛化与缺失为这些试点城市评估基层工作的落实带来了一系列阻碍,也易产生评估流程不规范、评估结果不准确等问题,评估主客体间容易产生矛盾,从而影响评估制度的稳定性。

  评估制度的构建在于推广,故应当具备普适性,然而通过对各试点城市评估工具的横向比较可以发现,尽管各试点城市评估制度的框架存在共性,但具体的评估工具标准却存在着较为显著的差异,这种差异表现在评估维度、失能评估及享受护理等级划分等方面。从评估维度上看,可将10个试点城市分为三类:第一类侧重于医疗护理,如上海、常州市;第二类侧重于基本生活照料,如宁波、安庆等市;第三类则侧重于认知及精神状态,如南通、嘉兴等市。此外,从失能评估及享受护理等级划分上看,存在着享受范围及待遇水平上的差异。这些差异造成了长三角地区长护险参保人员待遇间的横向落差,易产生由区域分割所带来的跨区域统筹问题,这既损失了评估制度的总效用,也不利于区域制度体系的构建。

  无论是长护险评估工作的执行主体抑或是监管主体,均可划分为政府方与非政府方两类,如何在长护险评估工作中合理使用两种资源,实质上就是在对公共管理中“民主与效率、国家与市场”这两组矛盾的调适。目前在各试点城市评估过程中政府介入程度普遍偏高,而社会参与力量相对薄弱。缺乏竞争而形成的稳定评估环境往往难以调动评估人员的积极性,缺乏内部激励机制使得评估工作活力明显不足,评估人员工作失位、缺位现象频发。此外,由于目前评估监管多为内部监管,外部监管不足带来了一系列评估工作“阴影”,最显著的表现即在于各试点城市不再对复评结果进行公示,这种追求“效率”的监管方式损害了评估的民主与结果的公平,这对评估制度的稳定性是一个重大挑战。

  完善评估管理细则,明晰执行细则是长护险评估工作有效开展的重要前提,目前长三角地区部分试点城市评估政策推进滞缓,伴随着长护险制度的快速演变,较长的政策出台周期必然会影响政策本身的时效性与精确度,对此应加强调查研究,厘清影响长护险评估管理的主要障碍。一方面,长三角试点城市可借鉴上海、苏州等地的成熟经验,结合自己城市的实际情况进行调整,出台规范的评估工作细则。另一方面,可由当地民政部门、医保部门牵头成立专项职能部门,科学民主决策,辅之以必要的立法约束,从制度层面给予评估工作以坚实的法律保障。

  长护险试点事关区域社会民生,探究长护险评估制度助推长三角一体化发展具有独特的战略意义。为此,可从3个方面思考这个问题:一、在适用对象上,应逐渐将中度失能和失智人群纳入保障范围,降低并统一准入门槛;二、在评估工具上,应鼓励南通、宁波、安庆三市结合实际情况出台二代工具,重点推促各试点城市评估工具标准统一化;三在评估应用上,应打通跨市信息屏障,降低区域分割影响,以实现长三角地区长护险评估制度的横向公平。

  面对评估工作活力不足、评估监管主体缺失所产生的问题,则应通过调动政府与社会双方的力量加以解决。一方面,政府在长护险评估工作中应适度放权,引入更多社会专业机构代为评估以扮演“划桨者”,而自身则更多扮演着引导方向的“掌舵者”,通过定期绩效考核的方式来完善社会评估机构的“激励—退出”机制,这不仅有助于缓解政府主体压力,更有助于提升评估工作的效率与专业程度。另一方面,则需厘清双方主体的监管责任,对于评估流程而言,应实行内部与外部相结合,事前、事中和事后相衔接的综合监管方式,以确保评估的程序正义,维系评估制度的稳定性。

  总的来看,伴随着中国长护险制度的逐步完善和全面推广,以及长三角一体化战略的纵深发展,未来长三角地区长护险制度将会面临更多的机遇和挑战。对此,应在制度调适及推广过程中更加聚焦于评估工作,以城市经济基础及社会保险制度为依托,探索区域共性、借鉴优秀经验,为长护险制度在长三角地区乃至全国范围内的完善、创新及推广注入一份坚实的力量。

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